Il pap-test e il collo dell'utero.

Cosa è il Pap-test?

Quando fare il primo pap-test?

Quale è la giusta frequenza del pap-test e su quali variabili?

Le lesioni precancerose e loro cura

Come si prevengono le lesioni precancerose?

Come si possono gestire le lesioni precancerose?

Cos'è la colposcopia?

Cosa è la cosiddetta piaghetta?

Qual è la storia della "piaghetta". Siamo già nel post-piaghetta?

Uno studio scientifico sulla responsabilità del mancato, tempestivo riconoscimento del Carcinoma del Collo Uterino

Cos'è il pap-test?

Il Pap-test è il test di prevenzione del Carcinoma del collo dell'utero, la cui forma istologica più frequente è il Carcinoma squamoso.

Il Pap-test è un test citologico, cioè studia con l'aiuto del microscopio e diverse colorazione dei vetrini, le caratteristiche delle cellule prelevate dal collo uterino, individuandone le forme pretumorali e tumorali.

Vi è la fase del prelievo, meglio se eseguito in unica seduta in visita, ma anche in consultorio dall'ostetrica. Viene eseguito tramite una spatola di legno sulla superficie esterna del collo uterino e tramite la rotazione di un minispazzolino, il citobrush, nel canale cervicale. Il test non è doloroso. Per arrivare al collo dell'utero viene utilizzato lo speculum, che dà solo un leggero discomfort.

Il pap-test previene questo tumore tramite la individuazione delle lesioni precancerose. Quando le troviamo le possiamo curare con metodi ambulatoriali. Così niente Carcinoma squamoso del collo uterino. Ecco perchè il test va eseguito proprio in assenza di sintomi, che essendo eventuale segno di invasività, comporta anche un eccessivo ritardo nella diagnosi.

Le lesioni precancerose vengono differenziate in basso grado e in alto grado (o in CIN I, CIN II, CIN III), essenzialmente in base alla percentuale dello spessore della mucosa coinvolta. Solo dopo aver coinvolto tutto lo spessore della mucosa e quindi tutti gli strati di cellule il tumore diventa invasivo e quindi maligno.

Qui risiede la grande importanza di questo test: arriva prima dell'invasione e con rimozione molto limitata di tessuto o con bruciatura limitate alla lesione, spesso molto piccola, il problema viene risolto frequentemente senza neanche dover ricorrere all'anestesia.

Quando fare il primo pap-test?

Il primo pap-test lo inizierei dopo 12 mesi dal primo rapporto sessuale. Questo è un tumore che deriva dal contatto del collo dell'utero con il papilloma virus (HPV). Il virus arriva sul collo dell'utero tramite un rapporto sessuale senza preservativo o diaframma. Dopo un primo contatto il virus necessita di tempo per indurre le lesioni precancerose e quindi il cancro. Si può ben attendere un anno.

Quale è la giusta frequenza del pap-test e su quali variabili?

La frequenza del pap-test deve dipendere dal rischio che quella persona ha di contrarre l'infezione da HPV. Chi ha il suo primo rapporto con un partner vergine non corre il rischio di contrarre l'HPV. Questa però è una evenienza effettivamente un po’ rara. Sia l'uomo che la donna riportano nei loro nuovi rapporti il bagaglio delle infezioni sessuali apparenti o meno contratte precedentemente.

Una donna con unico partner maschile ha un elevato rischio per l'HPV se il suo partner ha avuto rapporti con molte donne. E una donna che ha avuto molti partners, accumula nel tempo una maggiore quantità di "contatti".

In questo caso pap-test ogni anno

Una donna che ha avuto un unico partner, farà un pap-test ogni anno per 3 anni e successivamente si passerà a un pap-test ogni 2 anni. Bisogna tener conto che non sempre si possiedono tutte le notizie della vita sessuale del proprio partner. Basterà un po’ di ragionevolezza.

Nel mondo si tende a verificare quale è la migliore efficacia di un test diagnostico di massa correlata al risparmio economico. Si tenderà in futuro a ripetere il pap-test ogni 3 anni nei soggetti non a rischio. Sono richiesti controlli di qualità che impongono controlli incrociati tra centri diversi di una certa percentuale dei pap-test valutati (cosa difficilmente effettuata in Italia).

Le lesioni precancerose e loro cura

Derivano da uno (HPV) o più virus che inducono una alterata replicazione delle cellule del collo dell'utero. Se un terzo della mucosa viene coinvolta la lesione si chiama CIN I; se due terzi della mucosa sono coinvolti si chiama CIN II; se tutta la mucosa è coinvolta, si chiama CIN III, può assumere il significato di carcinoma in situ (non si è passata la membrana basale, tutto il processo è dentro l'epitelio e non è in contatto con i vasi sanguigni o linfatici, non metastatizza).

La terapia passa da bruciature con la diatermocoagulazione o l'utilizzo del laser a chirurgia ambulatoriale o limitata (la cosiddetta leep e la conizzazione laser) che non provocano danni all'orifizio uterino interno (determinante per la continenza cervicale, lo strumento per "tenere la gravidanza), anche nel caso di vicinanza alla lesione.

Come si prevengono le lesioni precancerose?

Chi non risica non rosica. Senza rapporti sessuali non si prende l'HPV e non si possono avere lesioni precancerose (ancora i dati sperimentali non sono conclusivi su molti dettagli ma possiamo dire così). Per chi ha rapporti sessuali il diaframma riduce di molto l'HPV sul collo dell'utero ma non può evitarlo per la vagina e la vulva. Il preservativo è quindi il metodo più adatto anche perché è utile anche in caso di herpes, condilomi, infezioni batteriche, HIV, virus dell'epatite virale, candida, trichomonas. Il diaframma però specificamente per il tumore del collo dell'utero è molto efficace nella sua riduzione.

Come si possono gestire le lesioni precancerose?

Le lesioni precancerose, soprattutto il CIN I, hanno una tendenza spontanea alla regressione, così come lesioni più avanzate anche se in percentuale inferiore. Un pap-test positivo (indice di lesione) non deve essere ripetuto (vi sono falsi positivi e falsi negativi sia al primo che al secondo pap-test). Un secondo pap-test con CIN I alla ripetizione può risultare come negativo o di grado superiore. Può comunque fuorviare. Indi colposcopia. Ogni risultato patologico da pap-test va valutato con colposcopia ed eventuale biopsia. Quindi il risultato va visto solo come individuazione iniziale del problema e possibilità di rapido passaggio al secondo livello, colposcopia e biopsia, al quale viene demandata la vera diagnosi clinica. Quindi non allarmarsi ma provvedere alla diagnosi successiva. Farsi guidare nella gestione dal proprio ginecologo, che dovrà tendere anche l'organizzazione di un collegamento con un ambulatorio di secondo livello che persegua l'approccio conservativo dell'utero, in caso di lesioni precancerose, fino al Ca in situ, sul quale vi è totale accordo scientifico.

Cos'è la colposcopia?

La colposcopia consiste nell'osservazione del collo dell'utero con un binocolo ad ingrandimento con una lampada inserita vicino all'ottica che permette una ottima osservazione di questo campo. Il collo dell'utero viente deterso con soluzione fisiologica (acqua con la stessa percentuale di sale che nel sangue) e toccato con altri due liquidi: il primo può anche bruciare un po’, è trasparente, il secondo è scuro, contiene iodio (allergie?) e gioca in contrasto con il primo differenziando tipi diversi di cellule e i cosiddetti quadri colposcopici, indicativi o meno di patologia. In caso di immagine patologica, si fa una biopsia (dolore uguale ad un pizzicottino) e, dal risultato istologico si decide cosa fare. Frequentemente non c'è neanche bisogno di fare la biopsia, in altri casi il risultato è negativo.

Se fate pap-test frequentemente è molto difficile avere risultati istologici compromettenti. La colposcopia viene utilizzata anche per la visione durante i trattamenti ambulatoriali.

Cosa è la cosiddetta piaghetta?

Da molto tempo è in uso il termine "piaghetta". Forse vuole riferirsi al naturale colore rosso tipico delle cellule del canale cervicale che sono in unico strato e fanno intravedere il sangue che traspare sotto l'epitelio. L'epitelio dell'esterno del collo dell'utero che si riflette su tutta la vagina, è invece un pluristratificato (fino a 30 "strati" diversi), fa intravedere il sangue in maniera nettamente inferiore (normale il colorito roseo). Quello che si trova con maggior frequenza di altri quadri risulta quindi così: in periferia un colore roseo, una parte centrale più rossa che approfonda verso il canale cervicale, tutto rivestito di cellule endocervicali, unico strato ma cellule grandi, visibili in colposcopia.

Qual è la storia della "piaghetta". Siamo già nel post-piaghetta?

Il problema della piaghetta è stato ed ancora è che il termine richiama troppo una piaga, piccola ma pur senpre ferita, ferita da curare e dulcis in fundo, da bruciare. Molti ginecologi si sono così affrettati a bruciare innumerevoli piaghette, con la pretesa scientifica di prevenire il carcinoma del collo uterino ma con identiche percentuali di sviluppo del tumore. Ma quando al CED di Milano si ragionava contro la DTC (la "bruciatura") ravvedendone l'assoluta inutilità e quindi danno, preoccupazione, costi, tempo perso, necessità di controlli successivi e così via. Quindi:

• in caso di CIN si brucia
• in caso di piaghetta non si brucia. I sintomi devono essere indagati per trovare la causa originaria e devono trovare ascolto, invece di utilizzare l'ansia o la preoccupazione della paziente per far finta di risolvere con una DTC.

Uno studio scientifico sulla responsabilità del mancato, tempestivo riconoscimento del Carcinoma del Collo Uterino

In uno studio su Am. J. Obstet Gynecol., il Dr. Martin individuò 76 Carcinomi cervicali.

Perché questi non furono intercettati allo stadio di lesione precancerosa?

Gli errori furono divisi in 3 gruppi:

- errori delle pazienti nel non sottostare al pap-test (24 pazienti su 76)

- errori del medico nel non eseguire o richiedere il pap-test (42 su 76)

- errori rimanenti (10 su 76): i vetrini sono stati inadeguatamente letti come negativi e la frequenza non era adeguata

Lo studio evidenziava le numerose cause del fallimento diagnostico; singola causa più evidente risultava la non esecuzione del test.

Il medico, è una delle cause di errore del sistema di individuazione del Carcinoma cervicale. Il tumore maligno del collo dell'utero se non viene diagnosticato prima, dà sintomi tardivi: sanguinamento e dolore.

La paziente fa un errore non richiedendo un pap-test.

Il medico di famiglia non prescrivendolo.

Il ginecologo attraverso una cattiva esecuzione del pap-test o la non individuazione di una paziente a rischio.

Il citologo con una inadeguata procedura tecnica o lettura.

Rimane il fatto che non è ancora sviluppato il desiderio di prevenire i tumori.