Visita ginecologica medico preventiva.
Istruzioni per l'uso


Il colloquio medico paziente

Di per sé il primo colloquio ginecologo - paziente è uno specifico strumento diagnostico - clinico atto a far emergere quelle aree di prevenzione su cui la donna non può esercitare la sua scelta semplicemente perché non ne conosce l’argomento, i dettagli, le opportunità.


La visita ginecologica

La visita ginecologica è essenzialmente un colloquio empatico, ambedue gli attori, medico e paziente, devono riconoscere l’altro ed essere reciprocamente affidabili, i ruoli sono diversi, l’obiettivo da condividere, il tempo serve. Il corpo della prima visita è il colloquio medico paziente, con ulteriori tempi per la valutazione e registrazione degli esami o indagini o per il consenso informato d una terapia. Nel caso di un’adolescente frequentemente il colloquio è l’unico strumento utilizzato, risultando la visita manuale non strettamente necessaria soprattutto nelle pazienti giovanissime o alle prime armi. 

La valutazione morfologica di vulva,  utero, tube e ovaie, vagina e collo dell’utero con lo speculum, richiedono complessivamente da uno a due minuti. 

Altro tempo deve essere dedicato con la valutazione della funzionalità della muscolatura pelvica, la cosiddetta semeiotica pelvica. In Italia questo tempo viene saltato regolarmente nonostante le implicazioni determinanti della patologia ginecologica cronica come cistiti, vulvovaginiti recidivanti, vaginismo e dolore nei rapporti sessuali, ecc.

L’utilizzo dello speculum, lo strumento che permette di visualizzare la vagina e il collo uterino si esegue normalmente per fare il pap test, escludere lesioni pre-tumorali vaginali e del collo uterino, visualizzare le perdite vaginali. L’applicazione non deve procurare dolore e può essere evitato nel corso di una prima visita ginecologica.


Il timing e il contenimento delle indagini

Il contenimento dell’uso di strumenti tecnologici e di indagini ematochimiche è la conseguenza della individuazione delle aree di indagine e intervento per gruppi di età e condizione; con minori costi si ottengono risultati migliori, la tempistica degli esami svolge un ruolo cruciale nell’indirizzare l’attenzione sulle prevenzioni possibili, il focus è indispensabile per favorire l’aderenza complessiva del paziente alle strategie preventive, avendo sempre la paziente l’opzione di scegliere anche la mancanza di azione preventiva, diagnostica o terapeutica. 


La semeiotica non solo genitale, ma pelvica, perineale, addominale

Nello stesso tempo, la componente manuale della visita non deve più rivolgersi solo alla forma e struttura degli organi, ma valutarne appieno la funzione, avendo come scenari ulteriori: a) la semeiotica pelvica: la forza e il tono del perineo, in relazione a tutte le patologie croniche e recidivanti urogenitali, la funzione sessuale; b) la semeiotica addomino-pelvica: la dolorabilità addominale, la dismenorrea e il dolore pelvico cronico; c) la valutazione della funzione urinaria e dell’alvo.


Perché affidare al ginecologo la prevenzione nella donna 

Non vi sono altri medici preposti a tali valutazioni con tale frequenza come nella visita ginecologica e per questo una visione olistica ginecologica può, superando la visione ultraspecialistica, gestire qualsiasi problema ginecologico e ostetrico, sempre con l’invio a idonea struttura per la gestione dei secondi livelli prechirurgici o in corso di patologia ostetrica, ma promuovere la salute che apparterrebbe ad altri distretti come la cardiovascolare e la ossea.


Il ginecologo come counselor e promotore di salute 

Il compito di informazione e promozione della salute dovrebbero essere compositi e vedere come primo attore la scuola, ma come alunni anche professori e genitori, per poi proseguire con il medico di medicina generale al centro e la collaborazione degli specialisti ambulatoriali e degli studi privati. E’ facilmente immaginabile che numerosi possono essere gli ostacoli alla acquisizione delle informazioni necessarie per poter esercitare l’opzione della scelta in numerosi ambiti che concernono le tematiche della salute riproduttiva. Minori compiti avrebbe il ginecologo se le informazioni, la cui affidabilità deve essere certificata, fossero dispensate e promosse a tutte le componenti della scuola, nei vari passaggi da ambulatori di salute pubblica o da un medico di medicina generale che dedichi un maggior tempo alla formazione per la salute riproduttiva e un pò del proprio tempo con la paziente.

Come si è capito, da molti anni la visita ginecologica non corrisponde più alla semplice valutazione della “salute” degli organi genitali esterni ed interni, ma al "mantenimento dello stato di salute", per una sicura gestione della propria sessualità, il godimento del diritto di scegliere quando e quanti figli avere per il mantenimento delle proprie aspettative, quali azioni e comportamenti favorire per ridurre l’impatto del tempo sulle proprie funzioni, dalla sessuale, all’urinaria, motoria, ecc.


Visione dell’Organizzazione Mondiale della Salute e quella ospedalocentrica italiana: riflessi sulla formazione e sulla pratica del ginecologo

Vi sono diversi modelli nel mondo in riferimento alle migliori pratiche per migliorare i parametri della prevenzione per la salute riproduttiva, seguito ed elaborato anche dall’Istituto Superiore di Sanità, riportate da numerosi siti esteri e italiani, ma la visione sanitaria ginecologica italiana, principalmente ospedalocentrica, è essenzialmente una modalità sempre curativa, mai preventiva, frequentemente operativa e demolitiva (es. isterectomia per patologia benigna), con sovradiagnosi e sovratrattamento, come del resto, in quasi tutti i paesi occidentali, lasciando alla ginecologia territoriale e degli studi privati tale mole di lavoro informativo.


Formazione specifica per la gestione di un ambulatorio territoriale

La componente clinica della visita ginecologica, nella gestione e trattamento medico delle frequenti patologie anatomiche, endocrinologhe e funzionali, richiede competenze olistiche che il piano di studi delle Scuole di Specializzazione di Ginecologia e Ostetricia non comprende o marginalizza, tra queste: le pratiche di relazione medico paziente o gruppi Balint, la contraccezione e aborto, la gestione della contraccezione ormonale nella prevenzione e trattamento delle patologie del sanguinamento uterino, la prevenzione dell’isterectomia, la diagnostica e la riabilitazione pelvica, la gestione delle patologie urogenitali croniche, diagnosi e trattamento del vaginismo e della dispareunia, programmi di terapia dell’incontinenza urinaria lieve, un update sulla complessità dell’osteoporosi e del rischio cardiovascolare menopausale, ecc.


Autogestione della formazione del ginecologo clinico

Quindi, il ginecologo che in un qualsiasi studio voglia svolgere la funzione del ginecologo clinico ambulatoriale o consultoriale, deve fornirsi di un compendio di conoscenze che appartengono a numerose aree della medicina, riabilitazione, psicologia, costruendolo con una formazione continua indirizzata e il supporto delle varie società scientifiche ginecologiche o per la salute riproduttiva, sperando in un contesto sanitario-politico sensibile a tali tematiche che modifichi la formazione ginecologica tradizionale.


Introduzione-Conclusione

Spiegare i perché della visita ginecologica è come guardare il cielo dei diritti calpestati o sottovalutati della salute riproduttiva della donna, con considerazioni ben diverse se si guarda a realtà sanitarie femminili del terzo mondo o alla nostra realtà occidentale. Anche nel nostro contesto, nonostante la disponibilità di tecnologie e strutture ad alta specializzazione, a parte il periodo aureo degli anni ’60 e ’70, non si è provveduto a riorganizzare la prestazione ginecologica secondo una visione più territoriale, preventiva, medica, olistica, nell’ambito di adeguati servizi per la salute riproduttiva. I saperi vengono divisi all’interno della stessa classe ginecologica, che alla giusta e necessaria ultraspecializzazione, non ha provveduto a codificare in ambito della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia le migliori pratiche per la salute riproduttiva, come in numerosi contesti e conferenze internazionali. Ho preso in considerazione la differenza fra:
 1) una semplice valutazione morfologica (tipica della visita ginecologica ospedaliera di primo livello)
2) l’ampliamento delle conoscenze semeiotiche pelviche e addominali, la riduzione della sovradiagnosi o sovratrattamento, la necessità di specifici focus per ampliare le possibilità di scelta delle utenti di un servizio di ginecologia territoriale.

Viene trattato in altro documento la componente della semeiotica addomino-pelvica che attiene a tutte le patologie croniche e recidivanti ginecologiche e ai disturbi sessuali


© Maurizio Orlandella 2014